Epikardiyal Ablasyon

“Kalbın İçinden Değil, Dışından Tedavi” Mümkün mü?

Kateter ablasyonu denildiğinde pek çok kişinin zihninde şu tablo canlanır: kasıktan ilerletilen ince bir kateter kalbin iç yüzeyine ulaşır, anormal elektrik odağı tespit edilir ve ablasyon uygulanır. Bu tarif birçok ritim bozukluğu için doğrudur. Ancak bazı vakalarda anormal elektrik aktivitesi kalbin iç yüzeyinde değil, dış yüzeyinde — epikardda yer alır. Ve o dış yüzeye ulaşmak, tamamen farklı bir teknik yaklaşım gerektirir.

Epikardiyal ablasyon; kardiyak elektrofizyolojinin en ileri tekniklerinden biridir. Özellikle dirençli ventriküler taşikardi vakalarında hayat kurtarıcı bir seçenek olarak öne çıkar. Bu yazıda hem epikardiyal erişimin nasıl sağlandığını hem de bu yolla yapılan VT ablasyonunun nasıl gerçekleştirildiğini, neden gerektiğini ve ne gibi sonuçlar verdiğini anlaşılır bir dille aktarmaya çalışacağız.

Kalbin Katmanları – Neden Dış Yüzey Önemlidir?

Kalbi bir soğan gibi düşünebilirsiniz; birden fazla katmandan oluşur. En içteki katman endokarddır; kateteri kasıktan ilerlettiğimizde ulaştığımız, kalbin iç yüzeyini döşeyen bu ince tabakadır. Orta katman miyokarddır; kalbin kas dokusunun tamamı burada yer alır. En dıştaki katman ise epikarddır; kalp kasını dışarıdan saran ince bir zar.

Epikardın üzerinde ise perikard bulunur; kalbi çevreleyen, iki yapraktan oluşan bir kese. Bu iki yaprak — visseral perikard ve parietal perikard — arasında normalde çok az miktarda sıvı içeren dar bir boşluk vardır. İşte bu boşluk — perikardiyal boşluk — epikardiyal ablasyonun gerçekleştirildiği alandır.

Bazı VT vakalarında anormal elektrik döngüsünün kritik noktası miyokardın dış katmanında ya da epikardda yer alır. Endokarddan yapılan ablasyon bu noktaya ulaşamaz; çünkü kas tabakası kalın olduğunda enerji derinlere iş yapamaz. Bu hastalarda perikardiyal boşluğa girerek kateteri doğrudan epikardiyal yüzeye yerleştirmek gerekir.

Hangi Hastalarda Epikardiyal Ablasyon Gerekir?

Her VT vakası epikardiyal ablasyon gerektirmez. Ancak belirli hastalık gruplarında skar dokusunun dağılımı endokard yüzeyiyle sınırlı değildir; fibrozis miyokardın orta katmanlarına ya da epikarda kadar uzanır. Bu durumda endokardiyal ablasyon yetersiz kalır.

Noniskemik dilate kardiyomiyopati epikardiyal ablasyonun en sık uygulandığı hastalık grubudur. Bu hastalarda fibrozis çoğunlukla bazolateral sol ventrikül bölgesinde ve miyokardın orta ile dış katmanlarında yoğunlaşır. Endokardiyal haritalamada skar görülmeyebilir; ancak epikardiyal yüzeyde geniş bir skar alanı saptanır. Bu hastaların önemli bir kısmında endokardiyal ablasyon tek başına etkisiz kalır ve epikardiyal yaklaşım olmadan kalıcı başarı sağlanamaz.

Aritmojenik sağ ventrikül kardiyomiyopatisi — ARVC da epikardiyal ablasyonun kritik rol oynadığı bir hastalıktır. ARVC’de yağlı ve fibröz dönüşüm sağ ventrikülün epikardiyal yüzeyinde başlar ve içe doğru ilerler. Bu nedenle skarın önemli bir bölümü epikardda yer alır ve VT döngüsünün kritik kanalları çoğunlukla bu dış yüzeyde bulunur.

Chagas hastalığı kaynaklı kardiyomiyopati de epikardiyal ablasyonun yaygın biçimde uygulandığı bir tablodur. Özellikle Latin Amerika kökenli hastalarda görülen bu parazitik enfeksiyona bağlı kardiyomiyopati, sol ventrikülün inferior ve posterolateral duvarında karakteristik epikardiyal skar alanları oluşturur.

Miyokardit sonrası VT, kardiyak sarkoidoz ve bazı hipertrofik kardiyomiyopati vakalarında da skar dışa doğru yerleşim gösterebilir ve epikardiyal ablasyon gündeme gelir.

Tekrarlayan — redo — VT ablasyonu vakalarında ise daha önce endokardiyal ablasyon uygulanmış ancak VT nüks etmiş hastalarda sıklıkla epikardiyal yaklaşım ek bir strateji olarak devreye girer.

ARVD Hastasında Epikardiyal Haritalama – ILAM Map

Hipertrofik Kardiyomiyopati Hastasında Endokardiyal Ventriküler Taşikardi Ablasyonu.

Epikardiyal Erişim Nasıl Sağlanır? — Perikardiyal Ponksiyon

Epikardiyal ablasyonun en kritik ve teknik açıdan en dikkat gerektiren adımı perikardiyal boşluğa güvenli biçimde girebilmektir. Bu işlem perkütan subksifoid perikardiyal ponksiyon olarak adlandırılır; yani göğüs kafesi açılmadan, yalnızca bir iğne ile kalp zarının dış yapraklarına ulaşılır.

Hastanın Hazırlanması

İşlem genel anestezi ya da derin sedasyon altında gerçekleştirilir; çünkü hem ablasyon hem de perikardiyal ponksiyon aşaması dikkat ve hareketsizlik gerektirir. Hasta sırt üstü yatırılır. Antikoagülasyon durumu dikkatlice değerlendirilir; aktif antikoagülan kullanımı ponksiyon öncesinde yönetilir. Floroskopi ve ekokardiyografi cihazları hazır bulundurulur.

Ponksiyon Nasıl Yapılır?

Göğüs kemiğinin hemen altında — ksifoid çıkıntının altında — deriye küçük bir kesi yapılır. Özel uçlu, küçük açılı bir iğne bu bölgeden deri altına ilerletilir. İğne; diyaframın önünden, perikardiyal kesenin dışını oluşturan parietal perikard yaprağına doğru dikkatli adımlarla yönlendirilir.

Bu ilerleme iki temel rehberlik yöntemiyle yapılır. Floroskopi — röntgen ışını görüntüleme — iğnenin kalp gölgesine olan pozisyonunu ve yönünü sürekli olarak gösterir. Öte yandan iğne içine enjekte edilen az miktarda kontrast madde ya da gerçek zamanlı ekokardiyografi ile iğne ucunun nerede olduğu izlenir.

İğne ucu perikardiyal boşluğa girdiğinde; basınç değişimi hissedilir, kontrast madde perikardiyal boşlukta serbestçe yayılır ya da ekokardiyografide boşluk içinde izlenir. Bu doğrulama kritik öneme sahiptir; çünkü iğnenin kalp boşluğuna ya da koroner damara istemeden girmesi ciddi bir komplikasyona yol açabilir.

Perikardiyal boşluğa ulaşıldığı doğrulandıktan sonra iğne üzerinden ince bir kılavuz tel ilerletilir. Tel perikardiyal boşlukta konumlandırıldıktan sonra iğne geri çekilir ve tel üzerinden bir kılıf yerleştirilir. Bu kılıf epikardiyal ablasyon kateteri için güvenli bir giriş kanalı oluşturur.

Kuru mu, Islak mı Perikardiyal Boşluk?

Normal bir perikardiyal boşluk çok az miktarda sıvı içerir — bu “kuru” bir boşluktur. Daha önce perikardit geçirmiş, kalp ameliyatı ya da ablasyon uygulanmış hastalarda bu boşluk yapışıklıklar — adezyon — ile dolmuş olabilir. Bu durumda kateter serbestçe hareket edemez ve haritalamanın kalitesi düşer. Yapışıklıkların varlığı epikardiyal ablasyonu teknik açıdan önemli ölçüde zorlaştırır ve bazen yaklaşımın güvenli biçimde tamamlanmasını engelleyebilir. Bu nedenle geçirilmiş kalp ameliyatı olan hastalarda epikardiyal erişim çok daha dikkatli bir değerlendirme gerektirir.

ARVD Hastasında Epikardiyal Haritalama ve Peak Frequency

Hhipertrofik Kardiyomiyopati Hastasında Epikardiyal Ventriküler Taşikardi Ablasyonu

Epikardiyal Haritalama ve Ablasyon – Adım Adım

Perikardiyal boşluğa güvenle girildiğinde işlemin ablasyon aşaması başlar. Bu aşama endokardiyal ablasyonla birçok açıdan benzerlik gösterse de kendine özgü teknik nüanslar içerir.

Üç Boyutlu Epikardiyal Haritanın Oluşturulması

Kılıf üzerinden yerleştirilen haritalama kateteri perikardiyal boşlukta serbestçe dolaşabilir. Üç boyutlu elektroanatomik haritalama sistemi — CARTO, EnSite ya da Rhythmia gibi platformlar — bu kateter aracılığıyla kalbin dış yüzeyinin anatomik ve elektriksel haritasını oluşturur.

Epikardiyal haritada özellikle şu parametreler değerlendirilir: gerilim — voltaj — haritası skar alanlarını ve sağlıklı dokuyu belirler. Aktivasyon haritası elektrik sinyalinin hangi sırayla yayıldığını gösterir; VT döngüsünün kritik kanalları bu harita üzerinde tespit edilir. Gecikmiş potansiyeller — late potentials — ve fraksiyonlanmış sinyaller döngünün yavaş iletim kanallarına işaret eder.

Çoğu vakada endokardiyal ve epikardiyal haritalama eş zamanlı olarak yürütülür. Endokardiyal kateter kalbin iç yüzeyini, epikardiyal kateter ise dış yüzeyini tarar. Bu çift yönlü haritalama sayesinde skarın tam üç boyutlu dağılımı ve döngünün tam yolu milimetrik hassasiyetle ortaya konulur.

VT’nin Tetiklenmesi ve Haritalanması

Mümkün olan vakalarda elektrofizyolojik stimülasyon protokolleriyle VT tetiklenir. VT aktif durumdayken yapılan aktivasyon haritalaması; döngünün hangi yönde ilerlediğini ve kritik geçit noktasının tam olarak nerede olduğunu gösterir. Kritik istmus — döngünün en dar ve en yavaş geçiş noktası — tespit edildikten sonra bu nokta ablasyon hedefi haline gelir.

Bazı hastalarda VT hemodinamik açıdan iyi tolere edilemez; bu durumda substrat haritalaması yöntemi kullanılır. VT tetiklenmeksizin, normal ritimde skar alanları ve geç potansiyeller haritalanır; olası döngü yolları bu veriler ışığında tahmin edilir ve kapsamlı bir substrat ablasyonu yapılır.

Ablasyon Enerjisi Uygulaması

Kritik noktalar belirlendikten sonra ablasyon kateteri bu bölgelere yönlendirilir. Epikardiyal ablasyonda radyofrekans enerji en sık kullanılan yöntemdir; ancak epikardiyal yüzeyde bazı önemli farklılıklar söz konusudur.

Epikard; endokardın aksine yağ dokusu ile kaplıdır ve bu yağ tabakası ısı iletimini engeller. Bu durum epikardiyal ablasyonun etkinliğini azaltabilir; yağ tabakası kalın olan bölgelerde lezyon yeterli derinliğe ulaşamayabilir. Bu sorunu aşmak için bazı merkezler daha uzun süre ve daha yüksek enerji uygular; bazı vakalarda ise etanol — alkol bazlı ablasyon ya da farklı enerji modları kullanılabilir.

Ablasyon uygulaması sırasında kritik bir anatomik tehlike her zaman göz önünde bulundurulur: koroner arterler. Koroner damarlar epikardiyal yüzeyde seyreder ve ablasyon kateteriyle doğrudan temas riskleri vardır. Bu nedenle ablasyon öncesinde koroner anjiyografi yapılarak ya da haritalama sistemine anjiyografik görüntüler entegre edilerek ablasyon noktalarının koroner damarlara olan uzaklığı değerlendirilir. Genel kural olarak bir koroner artere beş milimetreden daha yakın bölgelerde ablasyon uygulanmaktan kaçınılır.

Benzer biçimde frenik sinir — diyaframı kontrol eden sinir — epikardiyal yüzeyde seyredebilir. Frenik sinir hasarı nefes almayı olumsuz etkileyebileceğinden ablasyon öncesinde stimülasyon ile sinirin yeri tespit edilir.

ARVD Hastasında Epikardiyal Haritalama Aktivasyon Haritalama

Hipertrofik Kardiyomiyopati Hastasında Endo-Epikardiyal Ventriküler Taşikardi Haritalaması

Epikardiyal Ablasyonun Avantajları

Epikardiyal erişim zorlu bir teknik olmakla birlikte doğru endikasyonda uygulandığında endokardiyal ablasyona kıyasla belirgin üstünlükler sunar.

Noniskemik kardiyomiyopati ve ARVC gibi epikardiyal skar yüklü hastalarda endokardiyal ablasyonun yetersiz kaldığı döngü noktalarına doğrudan ulaşmak mümkün olur. Karma — endokard ve epikard birlikte — yaklaşım bu hastaların büyük çoğunluğunda tek taraflı yaklaşıma kıyasla anlamlı biçimde daha iyi sonuçlar sağlar.

Daha önce başarısız olan endokardiyal ablasyon sonrasında nüks eden vakalarda epikardiyal yaklaşım yeni bir şans sunar; özellikle ilk ablasyonda ulaşılamayan bölgeler hedeflenebilir.

Bazı özel VT odaklarında — papiller kas, mitral anüler bölge yakını, sol ventrikül apeksi — epikardiyal taraf daha iyi bir ablasyon açısı sağlayabilir.

Başarı Oranları Nasıldır?

Epikardiyal ablasyonun başarısı; altta yatan hastalığa, skarın yaygınlığına, sol ventrikül fonksiyonuna ve teknik uygulama kalitesine göre önemli farklılıklar gösterir.

Noniskemik dilate kardiyomiyopati kaynaklı VT’de endokardiyal ve epikardiyal kombine yaklaşımla yüzde 60 ile 80 arasında VT ataklarında belirgin azalma ya da tam baskılanma sağlanabilmektedir. Endokardiyal ablasyonun tek başına uygulandığı serilere kıyasla epikardiyal erişimin eklenmesiyle başarı oranları anlamlı biçimde yükselir.

ARVC kaynaklı VT’de epikardiyal ablasyon son derece kritik bir rol üstlenir. Epikardiyal substrat ablasyonunun uygulandığı deneyimli merkez serilerinde yüzde 70 ile 85 arasında başarı bildirilmektedir.

Chagas kardiyomiyopatisi kaynaklı VT’de epikardiyal ablasyon standart yaklaşımın ayrılmaz bir parçasıdır; kombine yaklaşımla yüzde 65 ile 80 arasında başarı elde edilmektedir.

Genel bir kural olarak şunu belirtmek gerekir: epikardiyal ablasyon, idiyopatik VT ablasyonunun aksine, kompleks substrat zemininde gerçekleştirilen bir işlemdir. Uzun vadede nüks mümkündür ve bazı hastalarda ICD koruması sürdürülür. Ancak başarılı ablasyon; VT yükünü, ICD şok sıklığını ve hastane başvurularını belirgin biçimde azaltarak yaşam kalitesini anlamlı ölçüde iyileştirir.

ARVD Hastasında Epikardiyal Haritalama Ablasyon

Olası Komplikasyonlar – Bilmek Gereken Riskler

Epikardiyal ablasyon; deneyim ve ekipman gerektiren, komplikasyon profili endokardiyal ablasyondan farklı ve daha karmaşık bir işlemdir. Bu nedenle yalnızca bu alanda deneyimli merkezlerde ve ekiplerce uygulanmalıdır.

Perikardiyal tamponad en ciddi ve en sık komplikasyondur. Perikardiyal boşluğa ponksiyon sırasında ya da ablasyon esnasında kanama olduğunda bu sıvı hızla birikebilir ve kalbin dışarıdan sıkışmasına neden olabilir. Bu durum acil müdahale — perikardiyal drenaj — gerektirir. Deneyimli merkezlerde tamponad oranları yüzde ikiden beşe kadar bildirilmektedir.

İstemli olmayan kalp ponksiyonu: Perikardiyal erişim sırasında iğnenin kalp boşluğuna girmesi mümkündür. Bu durumda işleme devam edilmez; iğne geri çekilir ve hasta izleme alınır. Çoğu vakada kendi kendine kapanır; ancak kanama devam ederse müdahale gerekebilir.

Koroner arter hasarı: Ablasyon esnasında koroner artere çok yakın lezyon oluşturulursa damar hasarı gelişebilir. Bu riskin önüne geçmek için anjiyografik rehberlik ve güvenli mesafe kuralları titizlikle uygulanır.

Frenik sinir paralizisi: Frenik sinire yakın ablasyon uygulamaları geçici ya da kalıcı frenik sinir hasarına yol açabilir. Bu riski minimalize etmek için sinirin yeri önceden belirlenir.

Epikard yüzeyinde yapışıklık oluşumu: Ablasyon sonrasında perikardda hafif bir enflamatuvar yanıt gelişebilir. Bu durum zamanla küçük yapışıklıklara dönüşebilir; olası ilerideki bir epikardiyal girişimi zorlaştırabilir. Bu nedenle işlem sonunda perikardiyal boşluğa steroid ve kolşisin gibi antienflamatuvar ilaçlar verilebilir.

İşlem süresinin uzunluğu: Epikardiyal ablasyon; endokardiyal ablasyona eklenen haritalama ve ablasyon aşamaları nedeniyle toplam işlem süresini önemli ölçüde uzatır. Dört ila sekiz saate ulaşan işlem süreleri bu vakalarda olağandışı değildir. 

Ameliyathane mi, Laboratuvar mı?

Epikardiyal ablasyon; bir kalp ameliyatı değildir. Göğüs kafesi açılmaz, genel cerrahi ekibi gerekmez. İşlem elektrofizyoloji laboratuvarında, özel donanımlı bir ekip tarafından gerçekleştirilir. Bununla birlikte olası acil komplikasyonlara hazırlıklı olmak zorunludur; bu nedenle epikardiyal ablasyon yapan merkezlerde kalp damar cerrahisi desteği her an erişilebilir olmalıdır.

Çok nadir durumlarda — özellikle yoğun yapışıklık ya da kontrol edilemeyen kanama varlığında — cerrahiye geçiş gerekebilir. Bu durum hastaya önceden bildirilir ve onay alınır.

Ablasyon Sonrası Süreç

Epikardiyal ablasyon tamamlandığında perikardiyal kılıf çekilmeden önce birkaç saat boyunca perikardiyal drenaj kateteri yerinde bırakılır. Bu sürede olası kanama izlenir; sıvı miktarı güvende kabul edilen sınırların altındaysa kateter çekilir ve hasta gözleme alınır.

İşlem sonrası birkaç günlük yatış süresi genellikle gereklidir. Hafif perikardiyal enflamasyon belirtileri — göğüs ağrısı, ateş — görülebilir; antienflamatuvar tedaviyle kontrol altına alınır. Perikardit profilaksisi için kolşisin tedavisine birkaç hafta devam edilmesi önerilir.

Antikoagülan tedavi yönetimi bireysel olarak planlanır; ICD olan hastalarda cihaz kontrolleri yapılır. İlk ay ve üçüncü ay kontrollerinde Holter, EKG ve ekokardiyografi ile ritim ve kalp fonksiyonları değerlendirilir.

Bu İşlem Her Merkezde Yapılabilir mi?

Hayır. Epikardiyal ablasyon; yalnızca bu alanda özelleşmiş deneyime sahip elektrofizyoloji merkezlerinde yapılabilir. Perikardiyal ponksiyon tekniğinin güvenle uygulanabilmesi, epikardiyal haritalamanın yorumlanabilmesi, epikardiyal substrat ablasyonunun etkin biçimde gerçekleştirilebilmesi ve olası komplikasyonların hızla yönetilebilmesi ciddi bir kurumsal ve bireysel deneyim birikimi gerektirir.

Literatürde yıllık vaka sayısının yüksek olduğu merkezlerde hem komplikasyon oranlarının daha düşük hem de başarı oranlarının daha yüksek olduğu tutarlı biçimde gösterilmiştir. Bu nedenle epikardiyal ablasyon adayı olan hastaların deneyimli bir referans merkeze yönlendirilmesi büyük önem taşır.

Sonuç

Epikardiyal ablasyon; kalbın dış yüzeyinden erişimi mümkün kılan, zorlu ancak son derece değerli bir teknik yaklaşımdır. Noniskemik kardiyomiyopati, ARVC, Chagas hastalığı ve daha birçok tabloda; endokardiyal yolun yetersiz kaldığı durumlarda epikardiyal erişim tedavinin kilit taşı haline gelir. Perikardiyal ponksiyon aşamasından başlayarak kapsamlı haritalama ve hedefe yönelik ablasyona kadar uzanan bu süreç; deneyim, ekip çalışması ve ileri teknolojinin bir araya gelmesini gerektiren modern elektrofizyolojinin en karmaşık ve en tatmin edici uygulamalarından biridir.

Dirençli VT tanısı konulmuş, daha önce ablasyon geçirmiş ya da yapısal kalp hastalığı olan hastalarda epikardiyal ablasyonun gündeme gelip gelmeyeceği; kapsamlı bir elektrofizyolojik değerlendirme ve deneyimli bir ekiple yapılacak ayrıntılı görüşmeyle birlikte belirlenmelidir.